高血压合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者血脂管理总结

  • 2021-08-17 09:15:29   
  • 白如月
  • 养生
目前我国心血管疾病患病率及死亡率居高不下。高血压是我国心血管疾病首要危险因素,患病人数高达2.45亿,其中41.3%的患者合并血脂异常。
 
 
2018年全国人群调查显示,高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高甘油三酯血症的患病率分别为6.9%、8.1%、20.4%和13.8%。但是我国普通人群血脂异常的知晓率、治疗率和控制率极低。在极高危和高危ASCVD人群中,低密度脂蛋白胆固醇达标率均不足10%。因此如何安全有效的控制病人血脂,是每一个临床医生必须面对的问题。
 

高血压合并ASCVD与降脂治疗

 
高胆固醇血症是高血压患者最常见的并存心血管疾病危险因素,二者并存使心血管疾病风险明显增加。此类患者必须进行降脂治疗,原因主要为以下几点:
 
1.血液中高水平的胆固醇会增加斑块和动脉粥样硬化形成的风险;降低LDL-C水平可减轻其对血管内皮的损害,使纤维斑块形成风险降低。
 
2.研究发现血压升高和胆固醇水平升高的暴露时长与终生ASCVD发病风险相关;控制血压及血脂水平,能大大降低动脉粥样硬化发病风险,延缓疾病进展。
 
3.系列随机对照试验(RCT)均证实,随着LDL-C目标水平的大幅下移,进行ASCVD一级和二级预防的患者(其中合并高血压者达40%~80%)心血管事件发生率均显著降低;
 
4.他汀类药物降低LDLC是防治ASCVD的基石。荟萃分析结果显示,LDLC每降低1.0mmol/L,心血管事件相对危险下降20%,全因死亡风险降低10%;
 

降脂目标的确定

 
全面评价高血压患者的ASCVD风险是临床预防和治疗ASCVD的前提。应根据伴有的ASCVD疾病或多重危险因素对高血压患者进行ASCVD危险分层,将个体ASCVD风险分为低危、中危、高危、极高危和超高危。ASCVD危险分层是高血压患者全面治疗的基础。
 
 

常用降脂药物的分类

 

(一)、主要降低胆固醇的药物
 
1.他汀类:代表药阿托伐他汀、洛伐他汀;抑制HMG-COA还原酶,阻碍胆固醇  的合成。显著降低血清TC、LDL-C、ApoB,降低TG,轻度升高HDL-C;失代偿性肝硬化或急性期肝功能衰竭患者禁用;ALT,AST升高≥3倍正常值及合并总胆红素升高,应减量或停药;患者有肌肉不适或肌痛,且连续监测肌酸激酶呈进行性升高,应减少他汀剂量或停药;
 
2.胆固醇吸收抑制剂:代表药依折麦布;抑制胃肠道内胆固醇吸收,降低血清TC、LDL-C、ApoB、TG,轻度升高HDL-C;其不良反应轻微且多为一过性,主要表现为头痛和消化道症状;禁用于妊娠期和哺乳期。
 
3.抗氧化剂:代表药普罗替考;阻断脂质过氧化,影响脂蛋白代谢,使LDL容易通过非受体途径被清除;降低TC、LDL-C;常见不良反应为胃肠道反应
 
4.胆酸螯合剂:代表药考来烯胺;与胆汁酸结合抑制胆汁酸再吸收,阻断胆道内胆汁酸中胆固醇的重吸收;常见不良反应为胃肠道反应、便秘等;异常β脂蛋白血症和TG>4.5mmol/L绝对禁用。
 
(二)、主要降低TG的药物
 
1.贝特类:代表药非诺贝特、吉非罗齐等;通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平;不良反应与他汀类似。
 
2.烟酸类:代表药烟酸;大剂量是具有降低TC、LDL-C、TG,升高HDL-C水平;最常见的不良反应是颜面潮红;慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风者禁用。
 
(三)、国外批准新型调脂药物
 
1.PCSK9抑制剂:通过抑制PCSK9,可阻止LDL受体的降解,促进LDL-C的清除;该药可使LDL-C降低40%~70%,并可减少心血管事件。
 
2.载脂蛋白B100合成抑制剂:米泊美生,减少VLDL的生成和分泌,降低LDL-C水平,约25%。
 
3.微粒体TG转移蛋白抑制剂:洛美他派,主要用于治疗HoFH,可使降低40%。
 

降脂药物如何选择?

 
高血压患者降脂治疗策略:
 
(1)ASCVD超高危的高血压患者:
 
推荐起始即采用他汀联合非他汀类降脂药物治疗,以确保LDLC<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%。起始即采用他汀+依折麦布,4~6周后LDLC不达标者,可采用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。预计他汀+依折麦布不能达标者,可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗。
 
(2)ASCVD极高危/高危的高血压患者:
 
立即启动中等强度他汀治疗。对他汀治疗后LDLC不达标者,可加用依折麦布。对他汀+依折麦布联合治疗仍不能达标者,可考虑加用PCSK9抑制剂治疗。若患者未用他汀类药物,且LDLC已经达标的患者,仍建议启动他汀治疗,以进一步降低30%~40%的LDLC水平。
 
(3)ASCVD中危的高血压患者:
 
若LDLC≥2.6mmol/L,在生活方式干预基础上可考虑启动中等强度他汀治疗。他汀治疗LDLC不达标者,可考虑他汀+依折麦布治疗。
 
(4)ASCVD低危的高血压患者:
 
非药物(生活方式)干预3~6个月,如LDLC在目标水平以下,可继续进行非药物干预,之后每6个月~1年复查1次血脂。非药物治疗后LDLC不能达标者,可考虑加用中等强度他汀类药物进行治疗。
 
重点:降脂的临床获益主要取决于降脂幅度和达标率,降脂药物和剂量的选择,应根据患者血脂水平围绕患者实际降脂疗效来调整药物。
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