六问六答了解ICS的儿科应用

　　□ 王树平

　　吸入型糖皮质激素(ICS)是治疗哮喘的重要方法，可有效减轻哮喘的气道炎症和气道高反应性，控制哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘发作，是儿童哮喘的首选治疗药物。本文通过六问六答带您详细了解ICS在治疗儿童哮喘领域的科学应用。

　　问题1：ICS雾化吸入属于局部用药，是否能达到肺实质和肺间质而发挥作用?

　　答：ICS雾化吸入是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。这种雾化方式不是传统的超声雾化，而是射流雾化。以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大的药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小的药雾微粒则随气流输出。

　　这种给药方式雾化流速适中，适合人体的正常吸呼比，且0.5~5μm大小的颗粒能达到80%左右。吸入给药的目的是将药物送达并黏附在病变部位，呼吸道末端的内径极小，如果雾化颗粒大于5μm，会难以通过末端细支气管，颗粒再大还会黏附在口、鼻、咽腔;如果颗粒小于0.5μm，则在患儿吸入后容易被呼出。0.5~5μm大小的雾化颗粒利于吸入药物分布于气道病灶，从而直接作用于气道黏膜，局部作用强，起效迅速。

　　雾化吸入给药不需要患儿刻意配合，适用于任何年龄的儿童患者。同时，一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的1/10，由此可避免或减少全身给药可能产生的不良反应。

　　目前，ICS雾化吸入在儿科应用十分广泛，可用于支气管哮喘、气流阻塞性疾病、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、毛细支气管炎、支原体肺炎(有喘息症状者)、急性喉气管支气管炎等疾病。

　　问题2：临床常用的ICS主要有哪些?

　　答：目前临床常用的ICS主要包括布地奈德和丙酸倍氯米松两种。

　　布地奈德 是第二代不含卤素的ICS，具有较高的糖皮质醇受体结合力，能减少炎性介质和细胞因子的释放，进而抑制气道炎症和气道高反应性，减少腺体分泌，抑制细胞因子与肥大细胞的产生，在临床中最常用。

　　丙酸倍氯米松 为人工合成的第一代局部用ICS，具有抗炎、抗过敏和止痒作用，能抑制支气管渗出物，消除支气管黏膜肿胀，缓解支气管痉挛，亲脂性较强。因其可结合呼吸道细胞膜皮质醇受体，从而有效缩短起效时间，故临床常推荐使用。

　　此外，临床常用的雾化吸入药物还有一类是支气管舒张剂。主要包括：

　　特布他林 为选择性β2受体激动剂，吸入后数分钟内起效，作用可维持6小时左右。该药能松弛支气管平滑肌，提高受损黏膜纤毛的清除能力，促使稠厚黏液的排出，抑制内源致痉物释放引起的水肿。在临床上，一般将特布他林与布地奈德合用。

　　沙丁胺醇 是一种选择性的β2受体激动剂，主要用于治疗可逆性气道阻塞疾病，5分钟内快速起效，药效可持续4～6小时。但沙丁胺醇不宜长期使用，也不可过量使用，否则易出现骨骼肌震颤、低血钾症、心律失常等不良反应。

　　异丙托溴铵 是阿托品的第四代衍生物，属于高选择性的强效抗胆碱药。该药主要作用于气道的胆碱能M受体，还可作用于肥大细胞的M受体和呼吸道黏膜下腺体的M受体，减少肥大细胞释放炎性反应介质。部分患儿使用后会出现面部潮红。

　　问题3：应用ICS应注意哪些问题?

　　答：雾化吸入ICS发挥作用快，不仅可用于长期维持治疗，也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时使用;但应重视与速效支气管舒张剂的联合应用，以快速缓解哮喘发作。

　　若患儿有明显呼吸困难，血氧饱和度低于92%，则应及时给氧，雾化吸入治疗应以氧气作为驱动力。

　　每次吸入治疗后，应及时提醒患儿漱口，以减轻由于吸入治疗造成的声嘶和咽部不适感，以及预防口腔真菌感染。

　　此外，长期应用ICS治疗，可能会掩盖患儿部分感染症状或诱发感染，因此对活动期或静止期的肺结核患儿，应该结合抗感染治疗。

　　问题4：儿童雾化吸入时间应如何掌握?

　　答：治疗时若患儿哭闹，容易导致呕吐物进入呼吸道引发窒息;雾化时间过长，易引起湿化过度，痰液过度稀释而增多，造成气道阻塞。所以，雾化吸入宜在患儿空腹时或餐后1小时进行，每次吸入时间以15～20分钟为宜，痰液较多的患儿在进行雾化吸入治疗前后应给予拍背排痰。

　　问题5：如何预防常见的ICS不良反应?

　　答：对于患儿应用ICS治疗时常见的不良反应，应根据产生原因区别对待。

　　支气管痉挛 多是由于患儿不能掌握正确吸入技巧，过猛或过快吸入，使气雾短时间大量进入支气管及肺泡，加重支气管痉挛，引起患儿急剧、频繁咳嗽及喘息加重。对此，在用药时应严格掌握好雾化吸入的药量，避免剂量过大;掌握好雾化吸入的速度，避免过快、过猛;采取间歇吸入，减少呛咳的发生。

　　急性肺水肿 其发生主要与雾化吸入量大、持续时间长有关。大量雾滴持续进入肺泡内，雾滴中含有大量水分，可在肺泡表面形成张力，一旦这种张力大于肺泡表面活性物质的张力，就会引起肺泡萎缩，导致毛细血管内的水分渗透进肺泡和肺间质中，从而引起急性肺水肿。患儿会出现频繁咳嗽，咳出大量泡沫样痰，以及呼吸困难等一系列症状和体征。因此，使用时要防止用药剂量过大，尤其要避免大剂量持续给药。

　　气道阻塞 其多发生在婴幼儿患者人群。因婴幼儿咳嗽反射较弱，往往有痰而不易咳出，导致支气管内常有黏痰滞留，特别容易造成支气管阻塞。故婴幼儿在雾化吸入期间应选取舒适体位。另外，雾化后痰液稀释会刺激患儿咳嗽，故应及时予以翻身拍背，协助排痰，以保持呼吸道通畅。

　　问题6：哪些雾化用药不推荐儿科使用?

　　答：在糖皮质激素类药物中，不推荐地塞米松在儿科使用。主要是因为地塞米松经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到小于5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道;又因其无亲脂性基团，水溶性大，与大气道黏膜组织结合较少，因此很发挥局部抗炎作用。与此同时，地塞米松属于长效激素类药物，相对不良反应较大，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强，因而不推荐儿科使用。

　　此外，儿科进行雾化治疗时，氨溴索、庆大霉素、氨茶碱、α-糜蛋白酶等非糖皮质激素类药物也不推荐使用。

　　氨溴索 临床使用氨溴索一般是静脉注射给药，其剂量和剂型并非为雾化吸入途径所制定，临床医生只能依据静脉给药剂量及作用而给予雾化。同时，注射用氨溴索所含的辅料在雾化吸入过程中对人体呼吸道和肺部刺激作用较大，且无法通过呼吸道清除，可能会在肺部沉积增加感染的发生率。

　　庆大霉素 虽然该药对抑制脓痰和厌氧菌效果较好，但雾化应用时会对气道黏膜有刺激作用，易引发炎性反应、气道内炎症细胞及介质聚集，出现继发性自由基损害。同时，该药会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面纤毛清除功能受损，并易产生耐药性。

　　氨茶碱 该药与庆大霉素配伍雾化，可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，易引起刺激性痉挛。

　　α-糜蛋白酶 该药视网膜毒性较强，雾化时不慎接触眼睛容易造成损伤。同时有研究指出，该药可致肺组织损伤，吸入气道内可能加重炎症并诱发哮喘。此外，α-糜蛋白酶在超声雾化时，由于液体加热会使蛋白酶变性，导致气道上皮鳞状化生，并偶尔可致过敏反应。

　　(作者单位：湖北省黄冈市中心医院)