疼痛等级高达10级的带状疱疹后神经痛，如何治疗？

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有一种病痛，让人痛不欲生，无法忍受。

它的疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。以一种疼痛为主，或多种疼痛并存。它干扰患者的睡眠、情绪，影响其工作和日常生活，严重时可导致精神障碍和抑郁。30%~50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。

如果将疼痛分级，那么它的疼痛程度可达最高级别——10级（图1）。

它就是——带状疱疹后神经痛（PHN）。

图1.疼痛分级

PHN为带状疱疹最常见的并发症，根据较为公认的德国S2k指南，PHN是指出现皮疹后持续超过90d的疼痛。带状疱疹患者PHN发生率为5%~30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经（主要是眼支）或颈神经。

带状疱疹后神经痛的治疗

PHN的治疗应规范化，其原则是尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗1周后，应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。

PHN的治疗思维导图见图2。

（一）药物治疗

药物治疗是镇痛的基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。

治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。

普瑞巴林

普瑞巴林为第2代钙离子通道调节剂，呈线性药代动力学特征，疗效无封顶效应。用法用量：口服，起始剂量为150mg/d，可在1周内增加至300mg/d，最大剂量600mg/d。注意事项：肾功能不全患者应减量。主要不良反应为头晕、嗜睡。用药需遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

加巴喷丁

加巴喷丁为第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，疗效存在封顶效应。用法用量：口服，起始剂量为300mg/d，逐渐增加至最适剂量，常用有效剂量为900~1800mg/d。注意事项：主要不良反应为头晕、嗜睡，用药需遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

阿米替林

阿米替林可阻断多种离子通道，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。用法用量：口服，起始剂量为12.5~25mg/d，最大剂量为150mg/d。注意事项：应注意心脏毒性；青光眼、尿潴留、自杀倾向等高风险患者慎用。4.5%利多卡因贴剂利多卡因阻断多电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少痛觉。用法用量：疼痛区域1~3贴，1贴最多不超过12h。注意事项：使用部位皮肤反应，如瘙痒、红斑和皮炎。

阿片类镇痛药

常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1~2周内可能发生耐受。

曲马多

曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg。应注意选择控释或缓释剂型，并且不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。

PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

（二）微创介入治疗

药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术（神经阻滞、选择性神经毁损、鞘内药物输注治疗）和神经调控技术（脉冲射频治疗、神经电刺激技术）。

（三）其他治疗

针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果。

在PHN患者中，很大一部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。

疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林，或选择阿片类药物，如吗啡或羟考酮等。

带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN的发生。研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。对于严重疼痛以及药物治疗无效的患者，可尝试神经阻滞、脉冲射频治疗、神经电刺激等微创介入治疗。神经营养类药物甲钴胺有助于缓解神经炎症与神经痛。

参考文献：

中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）[J].中华皮肤科杂志,2022,55(12):1033-1040.2.带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组,带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3)：161-167.

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审核|暖暖

来源|神经时讯

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