心衰患者的药物治疗

什么是心力衰竭?

心力衰竭(heart failure)简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺循环淤血、体循环淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段,其生存率与恶性肿瘤相似,被视为心血管疾病防控的最后一个关口,所以要早发现、早诊断、早治疗,避免出现严重的后果。药物治疗是心衰治疗的基石,是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。

心衰药物治疗经历了怎样的发展?

心衰的药物治疗经历了以下几个阶段:

1940-1960年代以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代;1970-1980年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代;1990年代开始的神经激素抑制时代,出现了由血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或ARNI(沙库巴曲缬沙坦)、β受体拮抗剂与MRA组成的慢性心衰治疗“金三角”。

近年来,随着《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将标准的“金三角”方案改为“新四联”标准治疗方案,它是在以往“金三角”治疗的基础上加用了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i),如恩格列净、达格列净——也意味着指南心衰治疗模式已从“金三角”变成了“新四联”。
“新四联”治疗方案与传统“金三角”治疗方案相比,可显著降低62%的心血管死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险,降低50%的心血管死亡风险,以及47%的全因死亡风险。

近年来,随着新研究结果的不断揭晓,心衰的治疗理念也在不断更新,其中细胞信号通路的机制障碍是治疗心衰最新的新突破。维立西呱就是这样一类药物,它具有独特的双重调节机制:一是不依赖内源性的NO直接刺激sGC活化;二 是增加sGC对NO的敏感性,在心衰患者NO生成相对不足的情况下,修复NO-sGC- cGMP (一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷)通路,促进cGMP的产生, 改善心脏、肾脏、血管等靶器官功能。VICTORIA研究结果显示在现有心衰治疗基础上加用维立西呱,可显著降低心血管死亡或首次心衰住院发生风险10%。显著降低复合终点的年绝对风险4.2%。

这些新的药物的使用,进一步降低了心衰患者死亡率、再入院率,大大改善了心衰患者的生活质量。

除了坚持用药,心衰患者还要注意什么?

除了坚持用药,心衰患者还要在心内科医生指导下学会自我管理。

一、自我监测:(1)记录血压、心率。(2)记录出入量和体重:家中常备量杯和体重计,以便随时记录出入量,维持出入容量平衡。(3)记录症状和用药反应。

二、饮食与营养:(1)限水:准备一个有刻度的水杯和量杯,用于计量每日出入量,每日最多入量1.5～2L。(2)低盐饮食。(3)维持营养,保持健康的生活方式。

三、体重管理:体重是一个测量简单、有针对性的判断心衰病情变化的指标。心衰患者要每天称体重,对比之前体重情况,如果3天内,体重增加2kg以上,尽快就诊。

四、运动康复:(1)重度慢性心衰患者,应注意休息,卧床时应对进行下肢进行被动运动,避免肌肉萎缩和静脉血栓形成。心衰症状稳定后,应该循序渐进地慢慢增加活动量,以不引起症状、不感到疲惫为宜。(2)选择适宜的体育锻炼。对心脏最好的运动是有氧运动,如:散步、骑车、爬楼梯、健身操、太极拳、八段缎等,避免剧烈跑步、打羽毛球,重体力劳动等。推荐每周运动3～5次。

五、避免感染:心衰患者要避免感冒、呼吸道感染及其它各种感染,这些是心衰加重的第一诱因。

六、避免情绪激动:患者要学会消除紧张情绪,家庭成员要为患者提供情感支持,鼓励患者调整心情,提高免疫力。

七、防止便秘:心衰患者的便秘发生率很高,用力排便会使血压、心率迅速增加,增加心肌氧耗,加重心脏负担,甚至可能会引发急性心肌梗塞等事件。因此,保持大便通畅尤为关键。定时的腹部按摩可加速肠道蠕动,促进排便。排便时切忌太过用力,家里可自备开塞露,必要时使用。

八、戒烟戒酒:烟、饮酒是心血管疾病的常见危险因素。吸烟作为心衰的一个独立死亡因素,吸烟的心衰患者对比无吸烟的心衰患者,死亡率明显增加。此外,大量酒精摄入对于心肌有直接毒性作用,可导致心功能减退,导致心肌病发生。

九、睡眠充足:心衰患者应保持充足的睡眠,避免熬夜。

让我们坚持服药,加强自我管理,不断提高心衰患者的生存率和生活质量。

作者 |武汉市第一医院 心血管内科 贺立群教授

武汉市第一医院 心血管内科 张帆教授